Ф.И.О.:*
|
Место работы (полностью):
|
Должность:
|
Ученая степень
|
Ученое звание
|
Почтовый индекс
|
Город:
|
Улица
|
Дом, корпус, офис/квартира
|
Электронная почта:*
|
Контактный телефон (с кодом города):
|
Факс
|
Название доклада
|
Тезисы доклада (.doc)
|
Форма участия
|
Необходимые технические стредства для выступления
|
Необходимость гостиницы
|
Форма оплаты
|
Номер платежного поручения (только для безналичного расчета)
|
Дата проведения платежа (только для безналичного расчета)
|
Введите символы с картинки*
|
